Insuficiência renal aguda em pacientes com doença glomerular: aspectos histológicos e papel da necrose tubular aguda / aspectos histológicos e papel da necrose tubular aguda / Acute renal failure in patients with glomerular diseases: histological and role of acute tubular necrosis

A insuficiência renal aguda é comum em pacientes com síndrome nefrótica, podendo requerer terapia de substituição renal e ser irreversível. A insuficiência renal aguda nesses pacientes pode ser precipitada por processos infecciosos, hipovolemia, drogas nefrotóxicas; entretanto na maioria dos casos a etiologia não é identificada e a insuficiência renal aguda é considerada idiopática. A necrose tubular aguda foi associada à insuficiência renal aguda em adultos com lesão mínima. O objetivo deste estudo é avaliar a correlação entre a necrose tubular aguda definida histologicamente com insuficiência renal aguda em pacientes com doença glomerular. Biópsias renais de pacientes com glomerulopatia foram analisadas quanto à intensidade da necrose tubular aguda e esses dados correlacionados com os dados clínicos e presença de insuficiência renal aguda. A análise foi realizada em duas amostras e a intensidade de necrose tubular aguda graduada de duas formas: na primeira amostra a intensidade de necrose tubular aguda foi graduada em cinco níveis de intensidade; na segunda amostra foi feita uma estimativa em percentual da área da cortical acometida. A acurácia da análise semiquantitativa na primeira amostra foi avaliada por meio da correlação com análise morfométrica relativa ao número de túbulos com características necróticas por área de cortical (Spearman r=0,88, P<0,0001) e ao percentual de área da cortical com necrose tubular aguda (Spearman r=0,93, P<0,0001). A reprodutibilidade da análise intraobservador foi regular (kappa=0,53, P<0,0001). A primeira amostra constou de 149 casos com idade média de 21±16 anos. A síndrome nefrótica esteve presente em 104 (72%) pacientes e os principais diagnósticos foram: doenças do espectro Lesão Mínima – Glomeruesclerose Segmentar e Focal (45%). Necrose tubular aguda foi observada em 114 (77%) pacientes. insuficiência renal aguda foi diagnosticada em 43 (42%) pacientes. Houve correlação positiva entre a intensidade da necrose tubular aguda e a presença de insuficiência renal (gamma=0,70, P<0,0001). A segunda amostra foi composta por 80 pacientes com idade média 32 ± 18 anos. Síndrome nefrótica foi diagnosticada em 72 (90%) casos e os principais diagnósticos foram as doenças do espectro lesão mínima-Glomeruloesclerose segmentar e focal (54, 68%). Necrose tubular aguda foi observada em 60 (75%) pacientes e insuficiência renal aguda foi diagnosticada em 28 (35%) casos. A intensidade de necrose tubular aguda foi maior nos pacientes com (29,1 ± 27,7) que nos pacientes sem insuficiência renal aguda (5.4 ± 5.1, P<0,0001). A presença de necrose tubular aguda apresentou alta especificidade para diagnóstico de insuficiência renal aguda quando estimada em 10% da cortical representada (especificidade 96,1%, curva ROC [AUC=0,832, P<0,0001]). Não houve diferença entre os grupos com e sem insuficiência renal aguda em relação ao sexo, proteinúria, doença renal e albumina sérica, colesterol e triglicérides. A freqüência de hipertensão arterial sistêmica foi maior no grupo com insuficiência renal aguda com idade mais elevada (P=0,015).

Contribution of CD4+ T cells to the early mechanisms of ischemia- reperfusion injury in a mouse model of acute renal failure

Renal ischemia-reperfusion (IR) injury is the major cause of acute renal failure in native and transplanted kidneys. Mononuclear leukocytes have been reported in renal tissue as part of the innate and adaptive responses triggered by IR. We investigated the participation of CD4+ T lymphocytes in the pathogenesis of renal IR injury. Male mice (C57BL/6, 8 to 12 weeks old) were submitted to 45 min of ischemia by renal pedicle clamping followed by reperfusion. We evaluated the role of CD4+ T cells using a monoclonal depleting antibody against CD4 (GK1.5, 50 æ, ip), and class II-major histocompatibility complex molecule knockout mice. Both CD4-depleted groups showed a marked improvement in renal function compared to the ischemic group, despite the fact that GK1.5 mAb treatment promoted a profound CD4 depletion (to less than 5 percent compared to normal controls) only within the first 24 h after IR. CD4-depleted groups presented a significant improvement in 5-day survival (84 vs 80 vs 39 percent; antibody treated, knockout mice and non-depleted groups, respectively) and also a significant reduction in the tubular necrosis area with an early tubular regeneration pattern. The peak of CD4-positive cell infiltration occurred on day 2, coinciding with the high expression of ßC mRNA and increased urea levels. CD4 depletion did not alter the CD11b infiltrate or the IFN-g and granzyme-B mRNA expression in renal tissue. These data indicate that a CD4+ subset of T lymphocytes may be implicated as key mediators of very early inflammatory responses after renal IR injury and that targeting CD4+ T lymphocytes may yield novel therapies.

Urinary hydrogen ion excretion and concentrating capacity in the recovery phase of acute renal insufficiency due to acute tubular necrosis

Foram estudados dezesseis pacientes nas fases inicial, intermediária e tardia de recuperaçäo de necrose tubular aguda, respectivamente até cerca de um mês, seis e depois de seis meses a partir do início da moléstia, sendo a avaliaçäo mais tardia feita no 26§ mês. A excreçäo ácida urinária após a sobrecarga acidificante foi avaliada em 15 pacientes (26 testes) e a capacidade de concentraçäo em 13 (22 testes); em 12, ambos os testes foram efetuados concomitantemente (20 observaçöes pareadas). Os valores médios de o pH urinário foram significativamente mais altos e aqueles de a excreçäo de amônio e de relaçäo UNH4+V/UTAV mais baixos que os normais em todas as fases; a excreçäo média resultante de ácido foi significativamente menor que a normal nas fases inicial e intermediária. A excreçäo média de acidez titulável foi significativamente menor que a normal na fase inicial, sendo semelhante e maior, respectivamente nas fases intermediária e tardia. O índice de clearance de hidrogênio médio (HCI) foi sempre subnormal, mas as relaçöes HCI/Cc exibiram valores normais, com exceçäo de 22% e 33% das observaçöes, respectivamente nas duas últimas fases; o clearance de creatinina e a excreçäo resultante de ácido apresentaram correlaçäo significativa e positiva. Portanto, os dados sugerem que dois mecanismos podem afetar a excreçäo ácida urinária: uma menor populaçäo néfrica funcionante e um defeito tubular específico. Em 22% das observaçöes na fase intermediária e em 25% das mesmas na fase tardia foi encontrada capacidade de concentraçäo urinária normal. Foi verificada a presença de correlaçäo significativa e positiva entre Cc e a osmolalidade urinária máxima, sugerindo algum grau de diurese osmótica por um menor número de néfrons...